PROSTAT KANSERİ KLİNİK PROTOKOLÜ

Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı Prostat Kanseri klinik protokolünü yayınladı.

Prostat kanseri, erkeklerde dünya genelinde akciğer kanserinden sonra ikinci sırada teşhis konulan iç organ kanseri olup, kansere bağlı mortalite açısından da beşinci sırada yer almaktadır. Ülkemizde ise hem teşhis konulma hem de kansere bağlı mortalite açısından akciğer kanserinden sonra ikici sırada olup kesin tanı biyopsi ile konulmaktadır.
Prostat kanseri, genelde semptomsuz ilerleyen ve mortalitesi düşük bir hastalık olup, taranacak hastalarda verilecek tedavinin morbiditesinin çok iyi değerlendirilmesi, gereksiz tanıya yönelik işlemler ve tedaviden kaçınılması gerekmektedir. Bu nedenle, biyopsi yapılacak hasta seçimi gereksiz tanı ve tedaviden kaçınmak için son derece önem kazanmaktadır.

1.1. Protokolün Amacı
Bu protokolün amacı; prostat kanserine ilişkin iyi klinik uygulamaları tanımlayarak, prostat kanseri tarama, tanı, tedavi ve izleminde yüksek kalitede bir temel ölçüt oluşturmaktır. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı tarafından takip edilen prostat kanseri klinik kalite performans göstergeleri Ek 1’de yer almaktadır.

Prostat Kanserinde Tarama

Prostat kanseri taraması, prostat kanserini erken evrede teşhis ederek mortalite ve morbiditeyi azaltmayı amaçlamaktadır. Taramanın toplum tabanlı (belirli bir yaş üzerindeki sağlıklı erkeklerin tamamının taranması) olarak mı, oportünistik olarak mı (prostat kanseri açısından risk faktörü taşıyan bireylerin taranması) yapılması gerektiği gerek dünyada gerekse de ülkemizde tartışmalı konulardan birini oluşturmaktadır. Ürolojik ve onkolojik kılavuzlar ve güncel literatür verileri incelendiğinde prostat kanserinde toplum tabanlı taramanın kansere bağlı mortaliteyi azaltmadığı, hastaların “aşırı” tanı ve tedavi almasına yol açarak bunlarla ilişkili zararlı etkilerin artışına sebep olduğu gözükmektedir. Bu nedenle oportünistik tarama yapılması benimsenmiştir. Prostat kanserinde
oportünistik tarama;
1. Yaşı 50 veya üzerinde olup herhangi bir alt üriner sistem semptomuyla hekime başvuran,
2. Yaşı 50 veya üzerinde olup hiçbir semptomu olmayan ama kişisel olarak prostat kanseri taraması isteyen,
3. Yaşı 40 veya üzerinde olup ailesinde (birinci ve/veya ikinci derece akrabalarında) prostat kanseri ve/veya BRCA1 ve BRCA2 gen mutasyonu* öyküsü olan,
4. Yaşı 75` in üzerinde olmayan ve/veya yaşam beklentisi 15 yıldan uzun olan ,
5. Yaş sınırı gözetmeksizin parmak ile rektal muayenede kanser şüphesi olan bireylerin taranmasını amaçlamaktadır. Taramada normal değerler saptanan hastalarda bir sonraki kontrol 2 yıl sonra, aile öyküsü olanlarda 1 yıl sonra olmalıdır. Ailesinde, birinci ve ikinci derede akrabalarında prostat kanseri ve/ veya meme/over kanseri öyküsü
olanlarda prostat kanseri görülme riski artmaktadır.

BRCA1 ve BRCA2 gen mutasyonları meme ve over kanseri riskini arttırır. Bu nedenle bireyin ailesinde meme ve/veya over kanseri öyküsü olmasi söz konusu gen mutasyonlarını akla getirmelidir. Prostat kanseri tarama/taramama kararının verilmesinde göz önünde bulundurulması gereken kriterler aşağıdaki çerçevede özetlenmiştir:

TARAMA?
1. Yaş?
2. Üriner Semptom?
3. Taranma İsteği?
4. Ailesinde Prostat, Meme ve/veya Over Kanseri Öyküsü?
5. Yaşam Beklentisi?

Prostat Kanseri Tanısı

Prostat kanseri, genelde semptomsuz ilerleyen mortalitesi düşük bir hastalık olup taranacak hastalarda verilecek tedavinin morbiditesinin çok iyi değerlendirilmesi, gereksiz tanı ve tedaviden kaçınılması gerekmektedir. Bu nedenle biyopsi yapılacak hasta seçimi gereksiz tanı ve tedaviden kaçınmak için son derece önem kazanmaktadır. Prostat kanserinin kesin tanısı biyopsi ile konmaktadır. Tarama, serum total Prostat Spesifik Antijen (PSA) düzeyi ve parmakla rektal muayenenin kombine edilmesini gerektirir. Prostat kanseri tanısında en yaygın kullanılan belirteç prostat spesifik antijen (PSA) dir. Bununla birlikte PSA’nın özgüllüğü ve pozitif öngörü değeri dü- şük olup kanser tanısı için mutlak alt sınırı de- ğeri henüz tanımlanamamıştır. PSA’nın prostat kanserini tahmin etmede yetersizliği nedeniyle PSA deriveleri (PSA dansitesi ve yaşa özgü PSA), PSA’nın moleküler formları (serbest PSA yüzdesi ve proPSA), PSA kinetikleri (PSA artış hızı ve ikilenme zamanı) ve prostatın görüntülenmesi ikincil destek olarak kullanılsa da bunların hiç- birinin tek başına tanıda kullanılması uygun de- ğildir. Çok değişken kullanılarak yapılan tanısal yaklaşımların daha uygun olduğu gösterilmiştir. Parmakla rektal muayene, prostat biyopsisi kararında hala önemli bir yer tutmaktadır. Prostat kanserlerin çoğu prostatın periferal alanında yerleşimli olduğu için tümör hacmi > 0.2 ml olduğunda rektal muayene sırasında saptanabilir hale gelmektedir. PSA düzeyinden bağımsız olarak tek başına rektal muayene ile prostat biyopsi kararı verilebilir ve pozitif muayene bulgusunun varlığında kanser belirleme olasılığı artmaktadır. 3.1. İlk Biyopsi Kararı Biyopsi kararı için PSA değeri en az iki kez ölçülmelidir. Bir erkekte, prostat kanseri yok denecek PSA alt sınır değeri tanımlanamamıştır, bir başka deyişle normal olarak tanımlanabilecek serum total PSA değeri yoktur. Bu nedenle 50-60 yaş aralığında 2.5 ng/ml, 60-70 yaş aralığında 3.5 ng/ ml alt sınır olarak günlük pratikte kullanılabilir. PSA değeri 4-10 ng/ml arasındaki durumlarda serbest/total (s/t) PSA oranı BPH – prostat kanseri ayrımında kullanılabilir. Biyopside prostat kanseri saptama ihtimali s/t PSA oranı < 0.10 ise %56, >0.25 ise %8’dir. Ancak serbest PSA, ölçümü sırasında laboratuvar ve klinik faktörlerden kolayca etkilenebilmektedir. Bu nedenle s/t PSA oranı biyopsi kararındaki yeri sınırlı olup kullanırken bu durum göz önünde tutulmalıdır. PSA düzeyinde yükseklik saptanan erkeklerde enfeksiyon semptomları ve bulguları yoksa biyopsi öncesinde PSA’yı düşürme amaçlı antibiyotik tedavisi önerilmez. Antibiyotik sonrası PSA düzeyinde değişim olması ya da değişmemesi biyopsi kararını etkilemez. PSA değerini düşürmek için verilen uzun süreli antibiyotik kullanımı biyopsi sonrası sepsis riskini arttırdığı için uygulanmamalıdır. Transüretral olarak prostatın rezeke edilmesi (TURP) ve sistoskopi, prostat kanser tanısı koymak için bir araç olarak kullanılmamalıdır. 3.2. Biyopsi Tekniği Prostat biyopsisi, transrektal ultrasonografi (TRUSG) eşliğinde 10-12 odaktan yapılmalıdır. Biyopsi sırasında lokal anestezi uygulanmalı ve antibiyotik baskısı altında yapılmalıdır. İlk kez yapılacak biyopside transizyonel zon örneklemesine gerek yoktur. TANI 3 TANI 8 3.3. Tekrar Biyopsi Kararı İlk biyopsi sonucu benign olan erkeklerde izlem sırasında yeni rektal muayene bulgusunun ortaya çıkması ya da total PSA değerinin yükselmeye devam etmesi durumunda, İlk biyopside atipik küçük asiner proliferasyon (ASAP) ya da üç veya üzeri odakta yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi (HGPIN) saptanması durumunda, Multiparametrik MR görüntülemesinde pozitif bulgular saptanması durumunda tekrar biyopsi önerilir. Tekrar biyopsi, genişletilmiş biyopsi (transisyonel zonu da dahil ederek) ya da satürasyon tekniği şeklinde yapılır. Tekrar biyopsi sonucu benign ise hasta izleme alınmalı, yüksek kanser bulgusu olmadığı sürece tekrar biyopsi alınmamalıdır. Tekrar biyopsisin genellikle ilk biyopsiden 3-6 ay sonra yapılması önerilir. 3.4. Satürasyon Biyopsisi Ultrason eşliğinde transrektal ya da transperineal olarak yapılabilir. İlk biyopside alınan 12 odağa ek olarak örnek alınan odaklardan daha lateralden daha çok biyopsi ve transizyonel zon, apikal gibi bölgelerden ek biyopsiler alınması veya prostatın sistematik olarak bölgelere ayrılıp bu bölgelerden çoklu biyopsi alınması (toplamda 20-24 odak) şeklinde uygulanır. 3.5. Tekrar Biyopsi ve Multiparametrik prostat MR Multiparametrik prostat MR, pahalı ve ülkemizde yaygın olmamakla birlikte yakın gelecekte primer tanı ya da ikinci biyopsi yerini alabilecek invaziv olmayan bir tetkiktir. Prostat kanseri şüphesinin devam ettiği durumlarda tekrar biyopsi planlanıyorsa, biyopsi öncesinde mümkünse multiparametrik MR incelemesi yapılmalıdır. Tekrar biyopside sistematik biyopsiye ek olarak multiparametrik MR’da saptanan odaklardan da biyopsi alınmalıdır. 3.6. Evreleme Prostat kanseri evrelemesinde 2009 TNM (tümör, lenf nodu, metastaz) sınıflaması kullanılmaktadır. Klinik evrelemede kullanılan parametreler; PSA, parmakla rektal muayene, prostat biyopsisi bulguları ve görüntüleme yöntemleridir. TNM evreleme sisteminde, T; kanserinin organ içindeki durumunu (PSA, parmakla rektal muayene, TRUSG ve multiparametrik MR ile), N; lenf nodu tutulumunu (BT, MR) ve M ise uzak metastazını (torakoabdominal BT ve kemik sintigrafisi) göstermektedir. Prostat kanserinde klinik evrelemenin amacı, tedavi öncesi klinik parametreleri kullanılarak hastalığın yaygınlığını kestirmek ve hastalığın prognozunu tahmin ederek en uygun tedaviyi seçmektir. Prostat kanserinde evreleme yapı- lırken hangi yöntemlere ihtiyaç duyulacağı risk değerlendirilmesine göre yapılmaktadır. En sık kullanılan risk sınıflaması D’Amico’dur. Doğru evreleme ile en uygun tedavi seçeneğine ulaşılır.

Prostat Kanseri D’Amico Risk Sınıflaması

Düşük risk

PSA <10 ng/ml ve Gleason skoru* < 7 ve cT1-2a

Orta risk

PSA 10-20 ng/ml veya Gleason skoru 7 veya cT2b

Yüksek risk

PSA >20 ng/ml veya Gleason skoru >7 veya cT2c

3.6.1. Öneriler
Evrelemede; PSA, Gleason skoru ve klinik T
evresi kullanılarak risk grupları saptanır ve tedavi
seçenekleri belirlenir.
Uluslararası literatürde D’Amico risk sınıflaması
sisteminin kullanımı basit ve kolay olması
nedeniyle önerilen sistemdir.
Düşük risk taşıyan hastalarda evreleme amaçlı
BT ve kemik sintigrafisi incelemesine ihtiyaç
yoktur.
Orta risk grubunda, birincil Gleason skoru
4 ise kemik sintigrafisi, BT veya MR yapılması
önerilmektedir.
Yüksek risk grubundaki tüm hastalara kemik
sintigrafisi, BT veya MR (mümkünse multiparametrik
MR) yapılmalıdır.
3.6.2. TNM Evrelemesi
TX Primer tümör değerlendirilemiyor ,
T0 Primer tümöre dair kanıt yok,
T1 Klinik olarak belirsiz, palpe edilemeyen ve
görüntülemeyle gösterilemeyen tümör,
T1a Tümör insidental olarak rezeksiyon dokusunun
%5 veya daha azında tespit edilmiş,
T1b Tümör insidental olarak rezeksiyon dokusunun
%5’inden fazlasında tespit edilmiş,
T1c Tümör iğne biyopsisi ile tespit edilmiş (ör;
PSA yüksekliği nedeniyle),
T2 Tümör prostata sınırlı1
,
T2a Tümör bir lobun yarısı veya daha azını
tutmuş,
T2b Tümör bir lobun yarısından fazlasını
tutmuş ancak iki lob tutulumu yok,
T2c Tümör her iki lobu tutmuş,
T3 Tümör prostat kapsülüne ulaşmış2
**,
T3a Ekstrakapsüler tutulum mevcut (bir veya
iki taraflı),
T3b Tümör seminal vezikül(ler)e invazyon
göstermiş,
T4 Tümör fiske veya seminal veziküller dışında
kalan dokulara invazyon göstermiş; örneğin
eksternal sfinkter, rektum, mesane, levator
kaslar ve/veya pelvis duvarı
Bölgesel Lenf Nodları (N) :
NX Bölgesel lenf nodu değerlendirilmemiş,
N0 Bölgesel lenf nodu tutulumu yok,
N1 Bölgesel lenf nodu tutulumu,
Uzak Metastaz (M):
M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz var
M1a Bölgesel olmayan lenf nod(ları)
M1b Kemik(ler)
M1c Kemik metastazı olsun veya olmasın
diğer bölge(ler)

Prostat Kanseri TEDAVİ

Prostat kanserinde tedavi planlaması yapılırken; hastanın yaşı, ortalama yaşam beklentisi, tümörün
evresi ve risk grubu göz önünde bulundurulması gereken ana kriterlerdir. Bu kriterlere ek olarak, özellikle
geriatrik yaş grubunda hastanın performans durumu ve eşlik eden sağlık sorunları mutlak suretle
değerlendirilmelidir.

Düşük Risk

Aktif izlem RP ERT veya brakiterapi Bekle ve gör

Orta Risk

RP±PLND ERT±Brakiterapi+AHT (6 ay) Bekle ve gör

Yüksek Risk

RP+PLND ERT±Brakiterapi+AHT (3 yıl) Bekle ve gör

Lokal İleri Evre

RP+PLND ERT+AHT (3 yıl) Bekle ve gör

RP: Radikal prostatektomi, PLND: Pelvik lenf nodu diseksiyonu, ERT: Eksternal radyoterapi, AHT: Adjuvant hormonal
tedavi

4.1. Aktif İzlem Aktif izlem, hastanın küratif tedavi şansını kaybetmeden tedavisinin ertelenerek hastanın yakından izlenmesidir. Aktif izlemde amaç klinik önemsiz kanserlerin gereksiz tedavisinin engellenmesi ve buna bağlı morbiditenin önlenmesidir. Hasta seçim kriterleri; cT1- T2a Gleason ≤ 6 PSA≤10 Transrektal prostat biyopsisinde ≤2 kor pozitifliği ve tutulan korlarda ≤ % 50 tutulum PSA dansitesi < 0,15 ng/ml/cc 10 yıldan fazla yaşam beklentisi. Aktif izlemde hastalar 6 ayda bir PSA, yılda bir rektal muayene, 1. yılda ve sonrasında yılda bir olmak üzere prostat biyopsisi ve gereğinde multiparametrik MR ile takip edilir. Takipte; biyopsi sonucunda değişiklikler (gleason derecesinde, tutulan kor sayısında ve oranında artış), tümör evresinde artış, PSA değişikliği (özellikle ikilenme zamanı<3 yıl) ve hasta isteği durumlarında küratif tedaviye geçilir. 4.2. Bekle ve Gör Ertelenmiş ya da semptomatik tedavi anlamına gelmektedir. Hastalık ile ilgili semptoma sebep olan lokal veya sistemik progresyon bulguları ortaya çıkana kadar hastayı konservatif olarak izlemeye dayanır. Yaşam beklentisi kısa (<10 yıl), yaşlı ve komorbiditesi fazla olan hastalarda uygulanabilir. Amaç hastayı tedaviye bağlı yan etkilerden korumaktır. 4.3. Radikal Prostatektomi (RP) Prostat dokusunun eksternal sfinkter ile mesane boynu arasındaki prostatik üretra ve seminal veziküller ile birlikte negatif cerrahi sınır elde edilecek şekilde eksize edilmesidir. İleri yaş ile birlikte prostat kanserinden bağımsız nedenlere bağlı mortalite arttığı için yaşam beklentisi 10 yılın üzerinde olan hastalara uygulanmalıdır ve tedavi için bir yaş sınırlaması yoktur. Radikal Prostatektominin en önemli avantajı organın 4 TEDAVİ Düşük Risk Orta Risk Yüksek Risk Lokal İleri Evre Aktif izlem RP ERT veya brakiterapi Bekle ve gör RP±PLND ERT±Brakiterapi+AHT (6 ay) Bekle ve gör RP+PLND ERT±Brakiterapi+AHT (3 yıl) Bekle ve gör RP+PLND ERT+AHT (3 yıl) Bekle ve gör Tablo 3: Tedavi Seçenekleri RP: Radikal prostatektomi, PLND: Pelvik lenf nodu diseksiyonu, ERT: Eksternal radyoterapi, AHT: Adjuvant hormonal tedavi 11TEDAVİ tamamının çıkartılması sebebiyle tümör evrelemesinin en doğru biçimde yapılabilmesidir. Kısa dönemde kanama, enfeksiyon, ürinom ve lenfosel en sık görülen komplikasyonları oluş- turmaktadır. Uzun dönemde en önemli komplikasyonlar erektil disfonksiyon ve inkontinanstır. Cerrahi; açık perineal, açık retropubik, laparoskopik ve robot yardımlı olarak uygulanabilir. Açık radikal prostatektomi genelde retropubik yaklaşımla uygulanmaktadır. Bu yaklaşımda pelvik lenfadenektomi, sinir koruyucu uygulamalar ve cerrahi sınır negatifliği için gerekli manevralar uygulanabilmektedir. Laparoskopik radikal prostatektomi daha iyi görüntüleme sağlaması, daha az ağrı ve kısa hastanede kalış süresi gibi çeşitli avantajları ile açık yönteme alternatif olarak yola çıkmıştır. Ancak bu avantajlar hepsi aynı anda gerçekleşmeyebilir. Laparoskopik yöntem transperitoneal veya ekstraperitoneal olarak uygulanabilir. Robotik radikal prostatektomi 3 boyutlu görüntü sağlaması, kullanılan robotik kolların fleksibilitesi ve hareket yeteneği ile laparoskopik yönteme göre önemli avantajlar sağlamaktadır Hiçbir yöntemin uzun dönemde onkolojik ve fonksiyonel olarak birbirine üstünlüğü gösterilememiştir. 4.3.1. Pelvik Lenf Nodu Diseksiyonu Düşük riskli hasta gurubunda PLND endikasyonu yok iken orta risk gurubunda nomogramlar kullanılarak yapılan hesaplamada risk %5’in üzerinde ise, yüksek riskli ve lokal ileri evre hasta gurubunda genişletilmiş PLND yapılmalıdır (Lateralde genitofemoral sinir, medialde mesane yan duvarı, süperiorda üreter çaprazı, distalde clouqet nodülü olacak şekilde tüm eksternal, internal iliak ve obturator lenf nodlarının çıkartılmasını içerir). Cerrahi esnasında lenf nodlarından frozen inceleme yapılmasına gerek yoktur. 4.3.2. Sinir Koruyucu Cerrahi Preoperatif dönemde erektil disfonksiyonu olmayan düşük riskli hasta grubunda uygulanabilir. Ekstrakapsüler yayılım riski yüksek olan cT2c veya cT3 ve Gleason derecesi >7 olan hastalarda uygulanmamalıdır. 4.3.3. Radikal Prostatektomi Sonrası Adjuvant Tedavi Cerrahi sonrasında evresi pT3 N0 olarak saptanan hastalarda adjuvant veya kurtarma (RP sonrası izlemde PSA artışı [PSA değeri 0.5 ng/ml ulaşmadan önce kurtarma RT]) önerilir. Cerrahi sonrası pN1 saptanan hastalarda tutulan lenf nodu 2 ve üzerinde veya PSA>0.1 veya ekstranodal tutulum durumlarında AHT veya AHT+ERT hastalara uygulanmalıdır. 4.4. Radyoterapi Radyoterapi (RT), yaklaşık yüzyıldır kullanılan bir tedavi seçeneğidir. Ancak son yıllardaki teknolojik gelişmeler neticesinde risk altında bulunan sağlıklı dokuların daha iyi korunmasına, düşük yan etki profiline, hedef dokulara verilen dozun güvenle arttırılmasına ve daha etkin tümör kontrolü sağlanmasına imkan tanı- yan modern RT teknikleri giderek artan şekilde kullanılmaya başlanmıştır. RT, lokalize prostat kanserli olgular için radikal prostatektomi sonuçlarına benzer biyokimyasal kontrol ve sağ kalım oranları sunan önemli bir küratif tedavi seçeneğidir. Eksternal radyoterapi ve/veya brakiterapi olarak uygulanmaktadır. Eksternal radyoterapide günümüzde önerilen yöntemler yoğunluk ayarlı RT (IMRT) ve üç boyutlu görüntüleme eşliğinde RT (IGRT)’dir. Düşük riskli hastalarda74-78 Gy IMRT veya brakiterapi, orta riskli hastalarda IMRT (76-78 Gy) ile kombine kısa dönem AHT (6 ay) veya IMRT ve brakiterapi kombinasyonu, yüksek riskli hastalarda pelvik lenf nodlarınıda içeren IMRT (76-78 Gy) ile kombine uzun dönem AHT (3 yıl) veya IMRT+brakiterapi+AHT önerilen tedavi alternatifleri ve dozlarıdır. 12TEDAVİ Yan etkiler: Hastalar akut ve geç yan etkiler ve erektil disfonksiyon açısından bilgilendirilmelidir. İntestinal yan etkiler en sık görülen komplikasyonlardır. Doz artırımlı IMRT + HT ile ciddi intestinal ve üriner yan etki (≥derece 3) görülme sıklığı sırasıyla %2-3 ve %2-5’dir. 4.5. Brakiterapi Düşük doz hızlı (LDR) brakiterapi ve yüksek doz hızlı (HDR) brakiterapi olarak uygulanabilir. LDR brakiterapide kalıcı implante edilen radyoaktif kaynaklar kullanılmaktadır. HDR brakiterapisinde ise geçici yüksek enerjili radyoaktif kaynaklar kullanılmaktadır. TRUSG eşliğinde yüksek litotomi pozisyonunda çekirdekçik (seed) yüklü iğneler ile transperineal olarak prostata çekirdekçikler yerleştirilerek işlem gerçekleştirilir. Brakiterapi evre cT1b-T2a N0, M0; biyopside Gleason derecesi 6 ve tutulan korlarda tümör oranı <50% veya Gleason derecesi 3 + 4 ve tutulan korlarda tümör oranı<33%; PSA< 10 ng/mL; prostat hacmi< 50 cm3; IPSS< 12 ve Qmax>15 mL/dk olan hastalarda tek başına uygulanabilir. Orta, yüksek riskli ve lokal ileri hastalıkta ERT ile kombine kullanılabilir. Yan etkiler: Akut üriner yan etkiler implant yerleştirilmesinden 1-2 hafta içerisinde dizüri, sık idrar yapma ve hematüri şeklinde gelişir ve 6-12 haftaya kadar sürebilir. Prostat ve çevre dokulardaki ödem zayıf idrar akımına ya da üriner obstrüksiyona yol açabilir. Kronik üriner yan etkiler 6 ay sonra ortaya çıkar ve sık idrar yapma, idrar kaçırma, üretral darlık ve üretral nekrozu içerir. 4.6. Deneysel Minimal İnvaziv Tedavi Yöntemleri Kriyoterapi: Prostat dokusunun dondurularak yok edilmesidir. Yüksek yoğunluk odaklı ultrason (HIFU): Akustik enerji, ultrasonik odaklama ile birlikte prostat içinde ısı oluşturmak için kullanılır, böylece fokal lezyonlar veya tüm prostat ablasyonu gerçekleşir. 4.7. Tedavi Sonrası Biyokimyasal Nüks Varlığında Tedavi Radikal prostatektomi sonrasında takipte iki defa ölçülen PSA değerinin > 0.2 ng/mL üzerinde ve radyoterapi sonrasında ise nadir PSA seviyesinin ≥2 ng/mL üzerindeki artışı biyokimyasal nüks olarak tanımlanmaktadır. Radikal prostatektomi sonrası tedavi alternatifleri; Prostatik fossaya RT (PSA<0.5ng/ml iken 66 Gy), AHT ve bekle gör (Özellikle kısıtlı yaşam beklentisi olanlarda) Radyoterapi sonrası tedavi alternatifleri; Kurtarma RP (>10 yıl yaşam beklentisi, PSA < 10 ng/ml, yeni biyopsi gleason skoru ≤7 RT öncesi klinik evresi T1 ve T2), brakiterapi, AHT, HİFU, kriyoterapi ve bekle gör. 4.8. Metastatik Prostat Kanserinde Tedavi Hastalar ilk tanıda metastatik olabilecekleri gibi birincil tedavi sonrası izlemde de metastatik hale gelebilirler. M1 metastatik hastalarda birincil tedavide dosetaksel + HT önerilir. Dosetaksel; 75 mg/m2, 3 haftada bir 6-10 kür uygulama önerilir. Performans durumu ve komorbidite nedeniyle kemoterapi alamayacak hastalarda tek başına HT başlanmalıdır. Hormonal tedavi sürekli veya aralıklı olarak uygulanabilmektedir. Aralıklı tedavide hastanın PSA değeri< 4 ng/ml olduğunda tedavi kesilir (Hormonal tedavinin verildiği süre, testosteron üretiminin sağlanabilmesi için tedavi 9 ayı geçmemelidir) ve PSA>20 ng/ml olduğunda tedavi tekrar başlanmalıdır. Hormonal tedavi; primer androjen üreten organların cerrahi olarak çıkarılması (Bilateral orşiektomi) veya hipotalamus-hipofiz-testis 13TEDAVİ aksına müdahale ile androjen üretiminin durdurulması (LHRH agonistleri/antagonistleri) ile yapılır. Antiandrojenlerin tek başına kullanımları artık önerilmemektedir. Maksimal androjen blokajıda (Bilateral orşiektomi+antiandrojen, LHRH+antiandrojen) yan etki profilinin arttırılması ve sağ kalıma ciddi etkisinin olmaması nedeniyle ilk basamakta kullanımı önerilmemektedir. 4.8.1. Androjen Baskılanma Tedavisi Tek başına hormonal tedavinin lokalize prostat kanseri tedavisinde yeri yoktur. Düşük ve orta riskli hastalıkta uygun bir tedavi şekli değildir. Yüksek riskli prostat kanseri olup diğer lokal tedavi seçeneklerine uygun olmayan ve PSA ikilenme zamanı <12 ay olan, PSA değeri > 50ng/ ml olan ve kötü diferansiye tümörü olan hastalarda tek başına HT kullanılabilir. Fakat PSA ikilenme zamanı >12 ay ise önerilmemelidir. 4.8.1.1. LHRH Agonistleri Kronik kullanımı ile LHRH down regülasyonu meydana gelir. Sonuçta LH, FSH sekresyonu ve buna bağlı olarak serum T düzeyi azalır. Leuprolide, Goserelin ve Triptorelinin aylık, 3 ve 6 aylık depo formları mevcuttur. Serum T düzeyi genellikle 2-4 haftada kastre düzeye iner. Flare-up (Alevlenme) fenomeni nedeniyle tedaviye antiandrojen ile başlanmalı ve 1 ay kullanılmalıdır. 4.8.1.2. LHRH Antagonistleri Hipofizdeki LHRH reseptörlerine kompetetif olarak bağlanarak hızlı şekilde serum FSH, LH ve T seviyesini düşürürler. Flare-up fenomeni gelişmez. Aberelix ve Degarelix aylık olarak kullanılırlar. Aberelixin uzun süreli kullanımında anafilaksi gelişme riski mevcuttur (%4). 4.8.2. Antiandrojenler Prostat hücre çekirdeğinde reseptör düzeyinde T ve DHT ile yarışarak apopitozisi başlatırlar. Steroidal (siproteron asetat, megesterol asetat, medroksiprogesteron asetat) ve non-steroidal (Nilutamid, Flutamid, Bikalutamid) olarak 2 gruba ayrılır. Hormonal tedavinin yan etkileri; libido kaybı, erektil disfonksiyon, sıcak basması, metastatik olmayan kemik kırıkları, vücut yağ oranında artış, kas kitlesinde azalma, metabolik sendrom, kardiyovasküler yan etkiler halsizlik ve anemiden oluşmaktadır. 4.9. Kastrasyona Dirençli Prostat Kanseri Kastrasyona dirençli prostat kanseri (KDPK) tanısı koymak için gerekli kriterler; 1. Serum testosteronunun kastre seviyede kabul edildiği 50 ng/dl’nin (<20 ng/dl değeri de kullanılabilir) altında olması, 2. En düşük değer sonrası bir hafta arayla ardı- şık bakılan üç PSA değerinin ikisinde en dü- şük PSA değeri üzerinde %50 artış görülmesi ve PSA’nın 2 ng/ml üzerinde olması, 3. Radyolojik progresyon için anlamlı kabul edilen; kemik taramasında iki veya daha fazla kemik lezyonunun görülmesi, Response Evalation Criteria in solid tumours (RECIST kriter lerine göre yumuşak doku lezyonlarında genişleme. Hastada bu kriterler mevcut ise hastaya KDPK tanısı konur. KDPK tanısı alan hastada ilk yapılması gereken eğer hasta anti-androjen tedavisi almıyor ise tedaviye anti-androjen eklenmesidir. Eğer düşük doz bikalutamid alıyor ise dozu arttırılmalıdır. KDPK tanısı alan ve hali hazırda anti-androjen kullanan veya anti-androjen başlanması sonrasında progresyon gösteren hastalarda ikinci sırada yapılması gereken, kullanılan anti-androjenin kesilmesidir. Hastaların %15-30’u androjen çekilmesine PSA’nın %50’den fazla düşmesi şeklinde, ortalama 4 ay sürecek bir yanıt vermektedir. Bu yanıt anti-androjenin kesilmesinden 2-6 hafta sonra ortaya çıkmaktadır. Anti-androjen kesilmesi sonrasında (3. basa- 14TEDAVİ mak) progrese olan KDPK hastalarında ikincil hormonal manipülasyonlar olarak adlandırı- lan östrojen (Dietilstilbesterol) ve adrenolitik (ketokonazol gibi) ilaçlar denenebilir. Ancak bu ilaçların yüksek oranda ve ciddi yan etkileri nedeniyle kullanımı sınırlıdır. İlk üç basamaktaki tedavi sonrasında progresyon gelişen KDPK hastalarında birkaç tedavi seçeneği mevcuttur. Bunlar; Abireteron asetat Enzalutamid Spilusel T Radium-223 Dosetaksel Kabazitaksel’den oluşmaktadır. Dosetaksel öncesinde Abireteron asetat, Enzalutamid ve Spilusel T kullanılabilir iken, sonrasında Abireteron asetat, Enzalutamid, Radium-223 ve kabazitaksel kullanılabilir. Bu tedavilerin belirli bir kullanım sırası yoktur ve tedavide hangi ilacın kullanılacağı önceki tedavilere göre karar verilmelidir. Dosetaksel sonrası yanıt alınamayan ve progresyon gelişen hastalarda tekrar dosetaksel tedavisi önerilmez. 4.9.1 Abirateron Asetat Gonadal ve gonad dışındaki dokularda androjen sentezi için önemli bir enzim olan sitokrom P450c17 (CYP17) enzimini inhibe etmektedir. İkili bir etkiyle hem 17 alfa hidroksilazı hemde C17-20 liyazı bloke etmektedir. Bu etkisiyle testosteron üretimini adrenal ve testis dışında prostat kanser hücrelerinde de bloke etmektedir. Bu durum mineralokortikoid üretiminin artmasına yol açan yolun daha fazla çalışması- na yol açar ve sonuçta ilaç kullanımında artmış mineralokortikoid aktivitesine bağlı yan etkiler ortaya çıkmaktadır. Bu yan etkiler; hipokalemi, hipertansiyon ve sıvı yüklenmesidir. ACTH bağımlı pozitif geri beslemeyi azaltmak için tedaviye düşük doz glukokortikoid eklenirse bu yan etkiler azalacaktır. Kullanım şekli; oral olarak 1000 mg/gün + 2×5 mg prednizolondur. 4.9.2. Enzalutamid Reseptör affinitesi oldukça yüksek olan yeni bir non-steroidal antiandrojendir. Androjen reseptörlerine bağlanmayı, nükleer translokasyonu ve transkripsiyonu bloke eder. Günlük oral olarak 160 mg dozunda kullanılır. 4.9.3. Sipulusel-T Prostat hücre membranında yerleşmiş bir enzim olan prostatik asit fosfataz’a karşı sitotoksik etki yapan dendritik hücre bazlı bir aşıdır. Dentritik hücreler hastadan lökoferez yöntemi ile alı- nır, PAP ile reaksiyona sokulur, pürifiye edilir ve yeniden hastaya enjekte edilir. Asemptomatik ya da minimal semptomatik (ECOG 0-1) KDPK hastaları için uygun bir tedavi seçeneğidir. 4.9.4. Radium-223 (Alfaradin) α-ışınım yayıcı olan kemik spesifik bir ajandır. Genel sağkalım faydasının dışında bir α-radyoizotop yayıcı olan radium-233’ün ağrılı kemik metastazı olan hastalarda önemli palyatif etkisi gösterilmiştir. Yalnızca kemik metastazı olan hastalarda uygun olan bir tedavi seçeneğidir. Visseral metastazı olan hastalarda uygulanmaz. 4.9.5. Kabazitaksel Taksan direncini aşmak için geliştirilmiş yarı-sentetik taksan türevidir. Hematolojik yan etkileri dosetakselden daha fazladır. 4.9.6. Kemik Koruyucu Ajanlar Zoledronik asit (Bifosfonat) ve denosumab (RANKL monoklonal antikoru) KDPK hastalarında kemik metastazlarına bağlı morbiditeyi azaltmak için uygulanmalıdırlar. Tedavi öncesinde ve takibinde hastaların diş muayeneleri yapılmalı ve çene nekrozu açısından hastalar takip edilmelidirler.

Prostat Kanseri TEDAVİ SONRASI İZLEM

5.1. Radikal Prostatektomi Sonrası
İzlem
Prostat kanseri radikal prostatektomi sonrası
nüks edebileceği için hastalar izlenmelidir. Böylece
hastalığın nüksetmesi durumunda ikinci
bir tedavi zamanında başlatılabilir.
Hekimler arasında geniş kabul gören bir izlem
takvimi bulunmamakla birlikte özellikle genç
yaşta RP ameliyatı geçirmiş hastalarda ve nüks
açısından orta veya yüksek risk grubunda bulunan
hastalarda izlemin önemi büyüktür.
Düşük risk grubundaki hastalar için standart
bir izlem şeması bulunmamakla birlikte orta
veya yüksek riskli (PSA≥10 ve/veya Gleason
skoru≥7 ve/veya klinik evre≥T2b) hastalarda ilk
2 yıl 3 ayda 1, daha sonraki iki yıl 6 ayda bir ve
sonrasında da yıllık izlemler yeterli olacaktır.
Tanı aşamasında olduğu gibi RP sonrası
izlemde de hastalar ilk olarak serum total PSA
düzeyi ve parmakla rektal muayene ile değerlendirilmelidir.

İzlemde hastanın öyküsünün (semptomatolojisinin),
serum total PSA düzeyinin ve parmakla
rektal muayene bulgularının değerlendirilmesinin
sonucunda klinik gereklilik olduğu düşünülmüyorsa
görüntüleme yöntemlerinin kullanılmasına
gerek yoktur.
Sonuç olarak RP sonrası izlem aşağıdaki
çerçevede verilen temel takip parametrelerinin
etrafında şekillenir:
5.2. Radyoterapi Sonrası İzlem
Radyoterapi sonrası hastalar 3-6 ayda bir
takip edilmelidir.
Takip randevuları sırasında hastaların semptomları
değerlendirilmeli ve serum total PSA
düzeylerine bakılmalıdır. Tedavi sonrası serum
total PSA ‘nadir` (en düşük) düzeyi belirlenmelidir.

Serum total PSA düzeyinin yükselmesi durumunda
ve/veya semptomlara göre radyolojik
görüntüleme yapılması önerilir.
Radyoterapi sonrası nüks hastanın serum
total PSA düzeyinin nadir (en düşük) düzeyin
2 ng/mL üzerine çıkması (PSA≥nadir+2) olarak
tanımlanır.
Prostata uygulanan radyoterapi sonrası
hastalarda sistit (%20), hematüri (%18), proktit
(%30), uretra darligi (%4-8), üriner inkontinans
(%1), alt ekstremitelerde ödem (%6), erektil disfonksiyon
(%25-60) ve sekonder kanser (1/300)
gibi komplikasyonlar gözlenebilir. Bu nedenle
hastalar radyoterapi sonrasında nüksün veya
tedavi başarı/başarısızlığının yanısıra bu açıdan
da takip edilmelidirler.
Sonuç olarak RT sonrası izlem aşağıdaki
çerçevede verilen temel takip parametrelerinin
etrafında şekillenir:
5 TEDAVİ SONRASI
İZLEM
TEDAVİ SONRASI İZLEM
RP Sonrası Temel Takip Parametreleri
1. Öykü
2. Parmakla Rektal Muayene
3. Total PSA
RT Sonrası Temel Takip Parametreleri
1. Öykü
2. En Düşük PSA Düzeyi
3. Total PSA
4. Radyoterapi Komplikasyonları
16
5.3. Kemoterapi Sonrası İzlem
Kemoterapi alan hastalar prostat kanserinin
yansıra aldıkları kemoterapinin toksisitesi açı-
sından da takip altında olmalıdırlar.
Kemoterapi hormona dirençli (androjen-ba-
ğımsız) prostat kanseri hastalarına verildiği için
hastaların takibinde serum total PSA düzeyi tek
başına yeterli olmayabilir. Bu nedenle takiplerde
serum total PSA düzeyinin yanısıra serum
laktat dehidrogenaz (LDH) ve alkalen fosfataz
(ALP) düzeyleri de bakılmalıdır.
Hastalar takip randevularında spinal kord
kompresyonu, üreterik obstrüksüyon, böbrek
yetmezliği, hiperkalsemi, anemi, hepatotoksisite,
kemik kırıkları ve üriner retansiyon gibi
olası metastatik prostat kanseri ve kemoterapi
komplikasyonları açılarından öykü, fizik muayene
ve lüzumu halinde laboratuar tetkikleri ve
radyolojik görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmelidir.

Sonuç olarak KT sonrası izlem aşağıdaki
çerçevede verilen temel takip parametrelerinin
etrafında şekillenir:
5.4. Hormonoterapi Sonrası İzlem
Hormonoterapi sonrası izlemde serum total
PSA düzeyi temel takip parametresidir. Üç aylık
takiplerle tedavi sonrası `nadir` (en düşük)
serum total PSA düzeyi belirlenmelidir.
Sonrasında 6 aylık takiplere geçilerek kastrasyon
etkisinin devam ettiğinden emin olunmalıdır.
Total serum PSA düzeyinin artmaya
başladığı başka bir deyişle- kastrasyon etkisinin
azalmaya başladığı düşünüldüğünde serum
testosteron düzey tesbiti de yapılmalıdır.
Hormonoterapinin metastatik prostat kanseri
nedeniyle verildiği hastalar takip randevularında
spinal kord kompresyonu, üreterik obstrüksüyon,
böbrek yetmezliği, hiperkalsemi, anemi
ve kemik kırıkları gibi olası metastatik prostat
kanseri komplikasyonları açılarından öykü,
fizik muayene ve lüzumu halinde laboratuar
tetkikleri ve radyolojik görüntüleme yöntemleri
ile değerlendirilmelidir.
Takip randevularında hastalar sıcak basması,
erektil disfonksiyon, osteoporoz, hiperlipidemi,
jinekomasti, diyabet, anemi ve kas kitlesinde
azalma gibi yan etkiler acısından da kontrol
edilmelidirler.
Sonuç olarak HT sonrası izlem aşağıdaki
çerçevede verilen temel takip parametrelerinin
etrafında şekillenir:
Prostat kanseri tanısı almış bir hastanın
takibinde serbest PSA’nın yeri
yoktur.

Soru / Yorum

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir