TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ KLİNİK PROTOKOLÜ

Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı Total Diz Artroplastisi klinik protokolünü yayınladı.

Diz ekleminin, başta kıkırdak doku olmak üzere, özelliğini yitirmesi ile ağrı, hareket kısıtlılığı, deformite ve yaşam kalitesinin azalmasıyla karakterize tablo “gonartroz” olarak tanımlanır. Tek eklem tutulabileceği gibi iki taraflı eklem
tutulumları da olabilir.

Tedavisinde kullanılan “Total Diz Artroplastisi” (TDA) ortopedik cerrahinin en başarılı ameliyatlarından biri olup amacı;
1 Hastanın ağrısının giderilmesi,
2 Eklem fonksiyonlarının geri kazanımı,
3 Yaşam kalitesinin artırılması,
4 İmplantın uzun süreli sağkalımıdır.

1.1. Protokolün Amacı
Bu protokolün amacı; iyi klinik uygulamaları tanımlamak, hasta bakım ve güvenlik standartlarını
belirlemek ve yüksek kalitede diz artroplastisinin uygulanacağı sınırları belirleyen tedavi sonuçları için bir temel ölçüt sağlamaktır.

Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı tarafından takip edilen TDA cerrahisi klinik kalite performans
göstergeleri Ek 1’de bulunmaktadır.

1.2. Protokol Geliştirme Süreci
Protokol, Ortopedi ve Travmatoloji alanındaki uzman hekimlere ve uzmanlık öğrencilerine
rehberlik etmeyi hedefler. Bu protokol Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği, Kalça
Diz Artroplasti Derneği ve Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel
Müdürlüğü’nün üyelerinden oluşan bir çalışma grubu tarafından birlikte geliştirilmiştir. Çalışma
grubu, total diz artroplastisine ilişkin protokolü belirlemek için ulusal ve uluslararası kaynakları
araştırmış ve ülkeye özgü koşulları dikkate almıştır Çalışma grubu üyeleri ve kaynaklar Ek 2’de paylaşılmaktadır. Son metin geniş bir Ortopedist grubu tarafından değerlendirilmiş ve alınan her geri bildirim çalışma grubu tarafından
incelenip ilgili düzeltmeler yapılmıştır. Çalışma grubunun hiçbir üyesi, bu protokoldeki önerilerin yanlılığına yol açacak herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemiştir.

1.3. Total Diz Artroplastisi –
Endikasyonlar TDA için başlıca endikasyon, dejeneratif süreçlere bağlı olarak ve diğer sebeplerle
diz eklemindeki ağrı, deformite ve hareket kısıtlılığının yarattığı, konservatif tedavilerin başarısız olduğu klinik tablodur.
Bunlar;
• Osteoartrit,
• Enflamatuar Artritler,
• Osteonekrozlar,
• Metabolik hastalıklardır.

TDA ameliyatına hazırlanan hastanın ameliyat
öncesi değerlendirmesinde ilgili ortopedi
uzmanı aşağıdaki sorumlulukların tamamını
göz önünde bulundurmalıdır:
2.1. Ameliyat Öncesi Fizik Muayene
Ortopedi uzmanı, TDA ameliyatı yapılacak
hastayı kapsamlı öykü, fizik muayene ve radyolojik
görüntüleme ile değerlendirmelidir.
Ağrı kaynağının diz eklemi olduğundan emin
olmalıdır. Spinal stenoz gibi eklem dışı bölgelerden
kaynaklanan ağrılar ayırt edilmeli ve hasta
bu konuda bilgilendirilmelidir.
Hastanın beklentileri öğrenilmeli ve hasta
ameliyatın olası sonuç ve risklerine dair yeterince
bilgilendirildiğini hissetmelidir.
2.2. Ameliyat Öncesi Tıbbi Değerlendirme
Hasta, tıbbi durumunun sahip olduğu riskler
açısından ameliyat öncesinde değerlendirilir.
İdeal olarak ameliyat öncesi anestezi açısından
değerlendirilmesi ve ilgili konsültasyonlar
poliklinik koşullarında yapılır. Anestezi uzmanı
tarafından da değerlendirilmek üzere tam kan,
kan basıncı, elektrokardiyogram (EKG) ve gerekli
tetkikler elde edilmelidir.
Hastada diş sağlığı ile ilgili aktif enfektif bir
sorun olması durumunda diş hekimi tarafından
değerlendirmesi istenmelidir.
İlk muayene bulgularından hareketle anestezi
uzmanının gerekli gördüğü durumlarda hasta
dahiliye, kardiyoloji, göğüs hastalıkları ve endokrinoloji
gibi branşlara konsülte edilmelidir.
Ameliyat sonrası muhtemel yoğun bakım
ihtiyacı açısından da değerlendirilmeli; komorbid
problemler nedeni ile yoğun bakım gerektiren
veya yüksek komplikasyon riski taşıyan
hastalar, bu imkanları daha uygun olan ileri bir
merkeze yönlendirilmelidir.
İhtiyaç ölçüsünde transfüzyon hazırlığı kontrol
edilmelidir.
2.3. Ameliyat Öncesi Risk Faktörleri
Değerlendirilmesi
Cerrah, ameliyat
sırasında ve sonrasında
oluşabilecek
öngörülebilir riskleri
bilmeli ve gerekli
önlemleri almalıdır.
Enfeksiyon
Ameliyat öncesinde vücutta aktif enfeksiyon
varlığı sorgulanmalıdır.
Hastanın özellikle enfeksiyon açısından risk
oluşturabilecek sigara ve alkol tüketim alışkanlıklarını
azaltma veya bu alışkanlıkların bıraktı-
rılması yönünde çaba gösterilmelidir.
Obez hastalarda riski azaltmak amacıyla,
hastanın istemesi halinde, kilo verme programları
uygulanabilir.
Enflamatuar hastalıkları olan hastalarda,
hastalık modifiye edici ajanların ameliyattan
uygun süre öncesinde kesilmesi sağlanmalıdır.
Yerine kullanılabilecek ilaçlar ilgili dal ile konsülte
edilmelidir. İlaçların kesilme süreleri ile
ilgili bilgi için Ek 3’de yer alan Akılcı İlaç Tablosu’na
bakınız.

İnsizyon bölgesinin geçirilmiş cerrahi skar

ları ve cilt lezyonları açısından kontrolü yapıl

malıdır. İnsizyon bölgesinde aktif cilt lezyonu
varlığında, lezyon iyileşene kadar artroplasti
işlemi ertelenmelidir.
Hastanın bir gece önce banyo yapması ve
temiz yatak çarşaflarında uyuması sağlanmalıdır.
Derin Ven Trombozu
Hasta, geçirilmiş derin ven trombozu (DVT),
pulmoner emboli (PE) ve kanama diyatezi
açısından sorgulanmalıdır.
Risk faktörleri göz önüne alınarak uygun
profilaksi yöntemi tercih edilmelidir (Ek 4).
2.4. Hasta Bilgilendirme, Onam ve
Kayıt
Hastaya gonartrozun, yaşamı ya da eks

tremiteyi tehdit eden bir hastalık olmadığı
anlatılmalı; enfeksiyon, dislokasyon, venöz
tromboemboli, ve diğer majör riskler hakkında
hasta bilgilendirilmelidir.
Bilgilendirme sonrası, bir yakınının eşliğinde,
hasta onam formunu imzalamalıdır. Onam for

mu doktor tarafından da imzalanmalıdır. Eğer
özel bir durum geçerli ise (ileri deformite gibi),
ameliyat sırasındaki bulgulara göre alternatif
bir girişimin yapılabileceği onam formunda
yazmalıdır.
Yatış notunda, hastanın genel tıbbi du

rumu ve mevcut fizik muayene bulguları yer
almalıdır. Buna nörovasküler durum muayenesi
eklenmelidir. Belirtiler, bulgular ve laboratuvar
sonuçları açık ve dikkatle kayıt edilmelidir.
Ameliyatı yapacak hekim tarafından, yara
yeri örtümü sonrasında görülebilecek şekilde
ve tercihen cerrahın imzası ile, ameliyat olacak
dizin işaretlenmesi yapılmalıdır.

 

TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ
AMELİYATI

TDA ameliyatı öncesinde altyapı olanaklarından
başlayarak işlemin tüm safhaları titiz bir
şekilde değerlendirilmelidir.
3.1. Sterilizasyon
Salonun ve kullanılan bütün cerrahi malzemelerin
sterilizasyonu enfeksiyondan korunmada
önemlidir.
Sterilizasyonu gösteren kimyasal veya
biyolojik indikatörler kullanılmalı ve kontrol
edilmelidir.
Her hasta için ayrı cerrahi malzeme ve uygulama
seti kullanılmalıdır.
Ameliyathane havası temizliği, hepafiltre
veya laminar akım sistemi ile sağlanmalıdır.
3.2. Ameliyat Odası ve Ameliyat Masası
Oda, ekipmanların rahatça kurulumunun
sağlanacağı büyüklükte olmalıdır.
Masa, istenilen pozisyonun verilebileceği
destek unsurlara sahip olmalıdır.
Elektif artroplasti ameliyatlarının, enfekte
olmayan vakaların alındığı odalarda yapılması
tercih edilmelidir. Ancak, enfekte vakalardan
sonra -uygun temizlik yapılması koşulu ileameliyat
yapılmasında sakınca olduğu gösterilmemiştir.
3.3. İmplant Seçimi
Ulusal düzenlemelerle kullanımına izin verilen
implantlar arasından hastanın özelliklerine
göre seçim yapılmalıdır.
İmplant tercihi kanıta dayalı olarak yapılmalıdır.
Uzun süreli takipleri bilinen ve sağkalım
oranları yüksek olan implantlar öncelikle tercih
edilmelidir.
Seçilen implanta ait uygulama özellikleri
cerrah tarafından bilinmelidir. Bu hazırlık ameliyat
içi komplikasyonları azaltacağı gibi implant
sağkalımına da olumlu yönde etki edecektir.
Hastada mevcut implant (eski tespit materyalleri
vb) varlığında, gerektiğinde, çıkartılması-
na yönelik hazırlıklar yapılmalıdır.
Kullanılan implant kayıt numaraları ve implant
barkodları hasta dosyasına yapıştırılmalı ve
muhafaza edilmelidir.
3.4. Anestezi
Cerrah ve anestezi uzmanı anestezi yöntemi,
antibiyotik proflaksisi ve DVT proflaksisi konusunda
hastanın özelliklerini göz önüne alarak
bir karar vermelidir.
3.5. Cerrahi Teknik ve Basamaklar
TDA ameliyatında major komplikasyonlardan
korunmak ve implant sağkalımını arttırmak
amacıyla aşağıdaki noktaların göz önüne
alınması önerilmektedir.
3.5.1. Cerrahi Gözleme İlişkin Talimatlar
Cerrahi kontrol listesi uygulanmalıdır. Ameliyat
öncesinde hasta güvenliği açısından mutlaka
ekip olarak mola uygulaması ile (time-out)
anestezi, taraf pozisyon, cerrahi aletler kontrol
edilmelidir.
Cerrah ameliyat süresince eğitimli teknik
personel ile destek alabilmelidir.
Steril alanlardan geçilmemeli ve dokunulmamalıdır.

Steril masa ve setlere yaslanılmamalıdır.
Salona malzeme ve kişi giriş-çıkışları minimumda
tutulmalıdır.
Cerrah süreçleri gözlemlemelidir.
Ameliyathaneye giren tüm kişiler düzgün bir
şekilde bone ve maske kullanmalıdır.
Bone ve maskeler tek kullanımlık olmalıdır.
Ameliyathaneye giren tüm kişilerin saç,
sakal veya vücut kılları her gün temizleri giyilen
kıyafet, maske ve bone ile örtülü olmalıdır.
Pre-Operatif antibiyotik kullanımına ilişkin
aşağıdaki hususlar göz önünde bulundurulmalıdır
(Detaylar için Ek 5):
Ameliyat öncesi profilaksi için birinci veya
ikinci kuşak sefalosporinler uygulanmalıdır.
Rutin profilaksi uygulanamayan hastalarda
teikoplanin veya vankomisin uygulanabilir.
Anafilaksi olmayan, ancak penisilin alerjisi
bilinen hastada ikinci kuşak sefalosporin veya
vankomisin uygulanabilir.
MRSA taşıyıcılarında vankomisin veya teikoplanin
önerilmektedir.
Vankomisinin rutin kullanımı önerilmemektedir.
Preoperatif antibiyotik dozları hastanın
kilosuna göre ayarlanmalıdır.
Ameliyat öncesi antibiyotik uygulaması ideal
şartlarda ameliyattan 30-60 dakika önce yapılmalıdır.
Bu süre vankomisin ve fluorokinolonlar
için iki saate kadar çıkartılabilir.
Dren ve idrar sondası mümkün olan en kısa
sürede çıkartılmalıdır.
Uzun süren cerrahilerde veya > 2000 ml
kanama sonrasında antibiyotik dozunun tekrar
edilmesi önerilmektedir.
3.5.2. İnsizyon
TDA’da çoğunlukla medial parapatellar,
subvastus ve midvastus yaklaşımları kullanılmaktadır.
Cerrah deneyiminin olduğu bir yöntemi
kullanmalıdır.
3.5.3. Cerrahi
İdeal şartlar altında hastanın ameliyat
masasında pozisyonlanmasına cerrah bizzat
katılmalıdır.
Bir antiseptikle ameliyat öncesi cilt temizliği
yapılmalıdır.
Epilasyon için ameliyat sahasının jiletle tıraş
yerine, kırpma yöntemi ile temizlenmesi önerilmektedir.
Kırpma, ameliyata en yakın zamanda
uygulanmalıdır.
Yara yeri örtüleri kullanımı (drape) önerilmektedir.
Kullanılacak implantların ve uygulama enstrümanlarının
tam takım ve steril olarak hazır
olduğu anestezi indüksiyonu öncesinde kontrol
edilmelidir.
Cerrahi sırasında tercihen çift eldiven kullanılmalıdır.

Işık kolları asgari düzeyde tutulmalıdır.
Cilt insizyonundan sonra bisturi ucu değiştirilmelidir.

Aspiratör ucu yaklaşık 60 dakikada bir değiş-
tirilmelidir.
Ameliyat öncesi gerekli aletlerin hazır edilmesi
ile ameliyat süresi mümkün olduğu kadar
kısa tutulmalıdır.
Hastada kan kaybı minimuma indirilmeli ve
mümkün olduğu kadar kan transfüzyonundan
kaçınılmalıdır.
TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ AMELİYATI
10
Turnike kullanımı yönünde bir görüş birliği
bulunmamaktadır. Cerrah hastanın özelliklerini
de göz önüne alarak kendi tercihini yapmalıdır.
Traneksamik asitin topikal veya intravenöz
olarak kullanılması önerilmektedir. Kullanım
şekli, zamanı ve dozu konusunda farklılıklar
mevcuttur. Hekim güncel bilgiler ışığında
hastanın risk durumunu da gözeterek tercihini
yapmalıdır.
Seçilen cerrahi yaklaşım, diz eklemini tamamen
açığa çıkartarak uygun dizilimde femoral
ve tibial implantların yerleştirilmesine izin
vermelidir.
Cerrahi tekniğin uygulaması cilt, yumuşak
doku ve kemikler üzerinde aşırı kuvvet uygulamayı
gerektirmeyecek şekilde nazik olmalıdır.
Ameliyatın tüm aşamalarında (diseksiyon,
ekartör yerleştirilme ve ekartörlere traksiyon
uygulama vb.), yakında bulunan sinir ve damarların
anatomik geçişleri ile doku gerginliği göz
önünde bulundurulmalı, damar ve sinir yaralanmasından
kaçınılmalıdır.
Kısa insizyon başarı ölçüsü olmayıp doğru
implantasyonun yapılabileceği ve yumuşak dokulara
en az zarar verecek büyüklükte bir açılım
tercih edilmelidir.
Çimentolu uygulamada yüzeyler mutlaka
temizlenmeli, kurutulmalı ve çimento sertleşene
kadar komprese edilmelidir.
Enfeksiyon riski yüksek hastalarda (Ek 5) antibiyotikli
çimento uygulaması önerilmektedir.
Çimentosuz uygulamalar için implantların
stabil tespit edildiğinden emin olunmalıdır.
Deneme protezleri ile diz hareket açıklığı,
fleksiyon- ekstansiyon dengesi ve stabilite testleri
yapılmalıdır.
Ameliyat sırasında düşük basınçlı irrigasyon
önerilmektedir.
Ameliyat notu tercihen hemen ameliyat
sonrasında yazılmalı veya imzalanmalıdır.

Ameliyat notu şu bilgileri
içermelidir:
Cerrah ismi; ameliyat ekibinin
isimleri; tanı ve işlem; anestezi
altında muayene bulguları;
yaklaşım şekli ve bulgular;
yumuşak doku gevşetmeleri;
ek işlemler (yumuşak doku eksizyonu,
kemik greftlemesi);
kullanılan implant marka ve
boyları cerrahi sonrası hareket
açıklığı ve kapama tekniği.

AMELİYAT SONRASI
YÖNETİM

Ameliyat sonrası hasta takibi, en iyi klinik
sonucun elde edilmesi için ameliyat tekniği
kadar önemlidir. Bu nedenle, aşağıdaki temel
noktaların hasta takibinde göz önünde
bulundurulması önerilmektedir.
4.1. Ameliyat Sonrası Taburcu İşlemleri
Ameliyat sonrası nörovasküler durum kontrol
edilmelidir.
Hasta takibi ideal olarak günlük tutulmalıdır.
Konsültasyonlar veya hasta takibi sırasındaki
protokol değişiklikleri ayrıca belirtilmelidir.
Ameliyat sonrası uygulanacak enfeksiyon
profilaksisinde kullanılacak antibiyotiklerin
kullanım süresinin 24 saati aşmaması önerilmektedir.

Hastanın mobilizasyonu mümkün olan en
erken dönemde yapılmalıdır.
Hastanın ameliyat sonrası hedef eklem hareket
açıklığı ve mobilizasyonu hakkında ideal
şartlar altında fizyoterapiste ve hastaya gerekli
bilgilendirme yapılmalıdır.
Hasta taburculuğu için kriterler önceden
belirlenmiş ve hasta ile paylaşılmış olmalıdır.
Standart bir TDA için ağrı kontrolünün oral
analjeziklerle sağlanabilir olması, hedef eklem
hareket açıklığına ulaşılmış olması, ve hastanın
yardımcı yürüme cihazı ile mobilizasyonunun
sağlanmış olması taburculuk kriteri olarak
kabul edilebilir.
Taburculuk öncesi tüm hastalardan iyi
kalitede anteroposterior ve lateral diz grafileri
elde edilmelidir. İdeal olarak bu grafilerin uzun
dönem saklanabilmesi sağlanmalıdır.
Taburcu edilmeden önce dren, kateter ve
damar yolu gibi tıbbi malzemeler çıkartılmış
olmalıdır.
Hasta, taburculuk sırasında ilerideki ihtiyaç-
larını karşılayacak destek kişi ve koşullar açısından
(merdiven çıkma, tuvalet, yatağa geçme
ve kalkma vb.) değerlendirilmelidir.
Hasta, taburculuk sonrası karşılaşabileceği
problemler konusunda bilgilendirilmeli
ve problem yaşadığında ulaşabileceği irtibat
numaraları hakkında bilgi sahibi olmalıdır.
4.2. Takipler
Enfeksiyon açısından yüksek risk içeren hastalara
daha sonra yapılacak diş girişimleri veya
endoskopi gibi işlemler, acil değil ise, ilk 6 ay
yapılmaması, yapılacaksa öncesinde profilaktik
antibiyotik uygulaması önerilmektedir (Ek 5).
Aseptik gevşeme önemli bir revizyon sebebidir.
Genellikle sessiz olduğundan, düzenli takip
ilerleyen gevşemenin tespitinde faydalı olabilir.
Takip aralıkları konusunda görüş birliği
bulunmamakla birlikte, hastanın klinik tablosu
göz önüne alınarak gerekli sıklıkta kontroller
yapılmalıdır. İlk yıldan sonra doktorun tercihine
göre en az 3-5 yılda bir olacak şekilde kontrol
grafileri elde edilmelidir.

TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ
AMELİYATI
KOMPLİKASYONLARI

TDA sonrası komplikasyonlar, hasta memnuniyetini
azaltacak ve zaman zaman kalıcı
sakatlıklara ve hatta mortaliteye yol açabilecek
önemli sorunlardır. Bu nedenle aşağıdaki
konulara dikkat edilmesi önerilmektedir.
5.1. Enfeksiyon
Sürecin başından sonuna kadar enfeksiyonun
önlenmesi için asepsi-antisepsiyle ilgili
kurallara mutlak uyum gereklidir.
Diyabet, immunsupresif tedavi gören hastalar,
ameliyat bölgesinde geçirilmiş cerrahilere
bağlı yumuşak doku problemi, beslenme
problemi, obezite, erkek cinsiyet, ASA>3 olması,
osteonekroz, posttravmatik artrit, intravenöz
madde kullanımı, sigara kullanımı ve uzamış
ameliyat süresi riski artırmaktadır.
Ameliyat öncesi dönemde, hastada lokal ve
sistemik enfeksiyon bulgularının olmadığı teyit
edilmelidir.
5.2. Derin Ven Trombozu, Pulmoner
Emboli
Ameliyattan sonra bacakta aşırı şişme, ısı
artışı, şiddetli ağrı ile nefes almada zorluk gelişmesi
durumunda DVT ve PE akla gelmelidir.
Venöz tromboemboli profilaksisi ile ilgili güncel
yaklaşımlar Ek 4’de özetlenmektedir.
DVT ve PE, TDA sonrası iyi bilinen komplikasyonlar
olmakla birlikte ölümcül PE oldukça
nadir görülmektedir. Kimyasal profilaksinin
ölümcül PE’yi azalttığına dair kesin bir kanıt
bulunmamakla birlikte ölümcül olmayan PE’yi
azalttığı düşünülmektedir.
Kimyasal profilaksinin rolü ve tercih edilecek
ilaçlar konusunda farklı görüşler mevcuttur.
Hekim güncel kanıtlar ve rehberler ışığında,
mümkünse hastası ile paylaşarak, kendi tercihini
yapmalıdır.
Hastanın risk faktörleri değerlendirilerek
yatışı süresince uygun profilaksinin başlanması
ve medikasyonun minimum 10-14 gün uygulanması
önerilir. Risk faktörü olan hastalar ayrıca
değerlendirilerek medikasyonun ameliyat
öncesi başlanması planlanabilir.
Erken mobilizasyon her zaman sağlanmaya
çalışılmalıdır.
Mekanik profilaksi ciddi yan etkilerinin
olmaması nedeniyle uygun durumlarda tercih
edilmelidir.

Soru / Yorum

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir